陕 西 医 改 白 皮 书
(2009-2011)
陕西省深化医药卫生体制改革领导小组办公室
 日期: 2012年08月31日    信息编辑:信息办

前  言

  深化医药卫生体制改革,有效缓解百姓“看病难、看病贵”问题,既是广大人民群众的积年诉求和热切企盼,又是贯彻落实科学发展观,实现经济社会全面协调可持续发展和构建和谐社会的一项十分重大的民生工程。      
  自2009年新医改全面启动实施以来,在省委、省政府的坚强领导下,全省上下认真贯彻落实党中央、国务院医改相关重大决策部署,按照“保基本、强基层、建机制”的原则,以近期(2009-2011年)五项重点改革为目标,以敢为人先的胆识和气魄,大胆探索、勇于实践、攻坚克难、全力推进,使全省医疗卫生体制改革很快上轨,取得突破性进展,迈出了可喜的一步。      
  三年来,陕西医改在加快推进基本医疗制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务均等化和全面推进公立医院改革试点等方面取得了积极进展和明显成效。尤其是县级公立医院综合改革试点中涌现出一批富有特色的改革发展新模式,在全国产生较大反响,为国内县级公立医院改革提供了有益借鉴。医改成效受到全省社会各界的积极评价和广大人民群众的广泛赞同。      
  陕西三年医改之所以能突破障碍、快速切入,找准定位、整体推进,取得积极进展和明显成效,得益于省委、省政府的高度重视和坚强领导,得益于充分倾听和吸纳全省人民群众日益高涨的呼声与诉求,坚持以人为本,坚持结合省情,提出了具有独创性的总体设计和科学严谨的工作原则;得益于省级各相关部门,市(区)、县(市、区)各级政府和广大人民群众与医药卫生行业全体同仁的鼎力支持和积极配合。

一、 医改方案和路径选择

  针对医改面临任务艰巨复杂、工作难度加大的实际情况,省委、省政府统揽全局,果断决策,通过制定颁布一系列纲领性文件,明确指导思想、基本原则和目标、步骤,为医改的启动实施和全面推进提供了制度体系保障。      
  指导思想。以科学发展观为指导,以实现人人享有基本医疗卫生服务为目标,从省情出发,坚持公共医疗卫生事业的公益性质,坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针。实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。强化政府责任和投入,健全制度体系,加强监督管理。创新体制机制,鼓励社会参与,建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,不断提高全民健康水平,促进和谐陕西建设。      
  基本原则。一是以人为本原则。以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点,把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,着力解决群众最关心、最直接、最现实的利益问题,实现全体人民病有所医。二是坚持基本医疗卫生服务水平与全省经济社会发展相协调、与人民群众的承受能力相适应原则。坚持因地制宜、分类指导,努力探索和建立符合省情的基本医疗卫生制度。三是坚持公平与效率统一、政府主导与发挥市场机制作用相结合原则。强化政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责,切实维护公共医疗卫生的公益性,促进公平、公正。四是坚持统筹兼顾原则。既注重发挥市场机制作用,促进有序竞争,满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求,又统筹城乡发展,兼顾各方利益,正确处理政府、卫生机构、医药企业、医务人员和人民群众之间的关系。五是坚持从实践中探索、在探索中完善、在完善中提升和突出重点、分步实施原则,确保医改工作积极稳妥推进。      
  阶段目标。到2011年,基本医疗保障制度覆盖全省城乡居民,基本药物制度初步建立,城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全,基本公共卫生服务得到普及,公立医院改革试点取得突破,群众“看病难、看病贵”问题得到有效缓解。      
  总体设计。在医改总体设计上,既遵循国家医改决策精神和原则,又结合省情实际,大胆探索创新,一些独创性设计收到事半功倍的积极效果。      
  ——在改革思路上,我省医改坚持从实践中探索、在探索中完善、在完善中提升的原则,按照“保基本、强基层、建机制”的要求和统筹安排、突出重点、循序推进的工作思路,通过不断实践、不断探索、不断总结,摸索出一条适合省情的医药卫生事业发展新路子。具体操作上,一是对村卫生室先行先改,筑牢“网底”。结合新农村建设,以民办公补的形式,完成了全省26000多个村卫生室的标准化建设,做到诊断室、治疗室、药房三室分设,实现“七个统一”。即统一配备设施、统一标识形象、统一规章制度、统一用药目录、统一人员培训、统一业务指导、统一工作考核。同时,进一步提高村医报酬,从每人每月60元至120元增加到每名村医每年不低于1万元。通过采取以上措施,有效提高了村卫生室的业务水平,增强了公共卫生和基本医疗服务能力,使“疫情有人报、防病有人管、小病有人治、大病有人送”目标得以实现。二是实施综合改革,提升乡镇卫生院服务能力。对全省所有政府办乡镇卫生院实行财政全额拨款,落实绩效工资政策。改革乡镇卫生院内部管理机制,院长以县为单位公开招聘,实行任期目标责任考核,全员实行聘任制合同管理。按照基层医疗卫生事业单位岗位设置要求核编定岗,明确技术人员岗位设置比例要达到90%。      
  ——在改革路径上,我省采取自下而上的方法,注重从基层开始,分层推进,重点突破,明确把基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供的基本路径。通过加强县、乡、村医疗卫生服务体系建设、实施国家基本药物制度、药品“三统一”、基层医疗机构综合改革等,不断提高基层医疗卫生机构服务能力,着力破解人民群众“看病难、看病贵”的问题。     
   ——在改革定位上,我省按照“小病不出乡、大病不出县、预防在基层”的工作目标,以“保基本、强基层、建机制”为宗旨,坚持公益性原则,以政府为主导强化县级医疗机构建设,重点建设好一所县级综合医院、一所妇幼保健院、一所中医院,以满足县域内群众看病需求。在先期改革试点的基础上,确定37个县(市、区)开展县级公立医院改革试点工作,涌现出了子长、神木、府谷、镇安等一批独具特色的医疗卫生改革发展新模式,为有效缓解百姓“看病难”问题做了多方面的有益尝试,开拓了全省医改工作的新局面,得到了国家有关部门的充分肯定和高度评价。      
  与此同时,在全省46个县(市、区)开展了县镇卫生一体化管理试点工作。按照“三个统一、三个不变”要求,把县、镇两级医疗卫生服务连为一体,建立互为依存、优势互补的协同关系,实现资源共享、统一管理,优化结构、合理分工,相互促进、共同发展,让群众在基层就能享受到“安全、有效、方便、价廉”的基本医疗服务。

  二、政策支持与保障措施 

  加强组织领导。新一轮医改启动实施以来,省委、省政府领导始终给予高度重视。省委书记赵乐际多次对医改工作作出重要批示,要求积极稳妥、扎实有效的推进全省医改工作。省委副书记、省长、省医改领导小组组长赵正永多次主持召开医改领导小组会议,专项听取医改工作汇报,研究解决重大问题。明确要求各级政府要将医改工作作为一项重大民生工程摆在重要议事日程,切实抓紧抓好。省委常委、常务副省长、省医改领导小组副组长娄勤俭指示,要全力打好医改攻坚战,为三秦百姓提供高效、优质、便利的医疗卫生服务。副省长、省医改领导小组副组长郑小明作为主管领导,更是亲力亲为,经常深入基层一线调研指导医改工作,为全省医改工作提出了许多新思路、新举措和指导性意见。各市(区)、县(市、区)人民政府主要领导都对医改给予高度重视,成立了由主要领导牵头的医改领导小组,制定和完善各项措施,认真落实中省医改政策,层层给力推进,为全省医改工作的顺利开展提供了根本保障。   
  强化政策支持。为稳步推进医改工作,三年来我省先后出台了各类指导性实施意见、方案、办法等一系列重要配套文件90多个。尤其是在药品“三统一”工作和县级公立医院改革政策方面,制定出台了较为系统、且富有创造性的政策措施。目前,全省已基本形成上下衔接、配套完善的医改政策体系,进一步增强了医改工作的可操作性和指导性,为全省医改顺利推进提供了政策保障。      
  加大财政投入。三年来,全省各级财政累计投入医改资金336.3亿元。其中中央143.1亿元,省级79亿元,市县114.2亿元。较2009年确定的三年医改投入任务293亿元增加43.3亿元,有力地保障了全省医改工作的顺利推进和医改近期重点目标任务的圆满完成。    2009年各级财政共投入72.7亿元,其中中央投入35.1亿元,省级投入18.6亿元,市县投入19亿元。省、市、县投入较医改前的2008年增加28亿元,增长63%,有力地促进了医改工作快速启动和深入开展。      
  2010年,随着医改工作的不断深入,各级财政共投入医改资金103亿元,其中中央投入39亿元,省级投入26.8亿元,市县投入37.2亿元。中、省投入较2009年增加30.3亿元,增长42%。      
  2011年,随着我省经济的快速发展,财力较往年有所好转,各级财政对医改的投入幅度进一步提高,全年共计投入160.6亿元。其中中央69亿元,省级33.6亿元,市县58亿元。中、省实际投入较2010年增加57.6亿元,增长56%;较2008年增加116亿元,增长2.6倍。      
  落实工作责任。明确各项医改任务责任主体,是顺利推进医改工作的重要保障。三年来,按照国务院医改办与我省签订的目标责任书和全省医改年度重点工作任务,省政府每年与各市(区)人民政府签订年度医改工作任务目标责任书,明确了责任主体,把各项具体工作任务分解落实到各地、各部门,落实到具体人,夯实工作责任,形成了目标明确、责任落实、上下联动、合力推进的工作机制。      
  加强统筹协调。省委、省政府领导高度重视医改组织机构建设。新医改启动后,省政府迅速成立省深化医药卫生体制改革领导小组,下设办公室,办公室设在省发展改革委,省编办正式批复为常设工作机构。同时,各市(区)、县(市、区)也相继成立了相应的组织机构。目前,全省各级医改组织已趋于完善,统筹协调能力不断得到加强。     
   强化医改宣传。三年来,省委宣传部、省医改办牵头,按照医改总体决策部署和近期工作目标,研究制定了全省医改宣传方案,并在此基础上确定了月、季、年度宣传计划,以指导全省医改宣传工作。省内各主要新闻媒体和单位按照宣传方案和计划,积极开展医改宣传报道,准确解读医改政策和配套措施,深入报道医改各项工作进展和亮点,及时推广各地的好经验、好做法,大力宣传医改对于缓解群众“看病难、看病贵”问题所取得的积极成效。央视《中国医改的陕西样本》,大型医改纪录片《探索》,医改专题宣传片《医改春雨润三秦》、《陕西医改》杂志、三年医改成效宣传画册等先后推出,扩大了医改影响,凝聚了全民共识,形成了全省推进医改工作的良好舆论氛围。

三、医改成果惠泽民生

    (一)全省基本医疗保障制度实现全覆盖   
  基本医疗保障面不断扩大,实现应保尽保。截至到2011年底,全省城乡居民参保总人数达到3722.69万人。其中:新农合参合人数由2009年的2566万人增加到2011年的2632万人,参合率由2009年的92%提高到2011年的97.3%;城镇职工和城镇居民参保人数达到1090.69万人,较2008年底的717.25万人增加了373.44万人,参保率达到95.84%。全省医保网络基本形成,实现了应保尽保,人民群众看病就医有了基本保障。      
  三年来,我省高度重视困难职工和特殊群体的基本医疗保障工作,通过中央财政补助和省、市、县财政配套等方式,多渠道筹集医保资金,将国有破产关闭和困难企业50多万名退休人员纳入医保范围。同时建立长效医保补助机制,实行动态管理,有效解决了省属国有困难企业退休人员及其职工的参保问题。并从2009年起,将在校大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险范围,享受城镇居民基本医疗保险待遇。为促进失业人员参保,我省又明确:凡领取失业金的失业人员,从2011年7月1日起,按规定参加失业前所在市职工基本医疗保险,由失业保险经办机构统一为其办理医疗保险参保缴费手续,个人不用缴费。      
  筹资水平逐年提高,基本医疗保障水平稳步提升。完成了职工医疗保险由县级统筹到市级统筹的顺利过渡,全省11个市(区)全面实现城镇基本医疗保险市级统筹制度。对城镇居民参保和参加新农合人员,各级财政补助标准从2009年的每人每年80元提高到2011年的200元,三年共筹集医保基金130.34亿元。通过降低住院起付线、提高支付比例、开展门诊按人头付费、实行住院按病种支付等措施,有效降低了参保人员的个人负担比例。三年来累计住院补偿588.94万人次,门诊补偿6096.53万人次。到2011年,全省城镇职工、城镇居民、农村居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到81%、71.2%和65%,均高于全国平均水平。三类医保统筹基金最高支付限额,分别达到当地职工年均工资、当地居民年可支配收入和全国农民年人均纯收入的6倍以上,且不低于5万元。      
  医保经办能力不断加强,经办效率显著提高。全省基本实现统筹区域内费用即时结算(或结报),并正在积极探索医保经办管理资源整合。宝鸡市开展了城乡居民医保经办一体化统筹试点和委托商业保险公司对全市定点医疗机构医疗行为进行监督检查试点;咸阳市开展了基本医疗保障之外的大病商业保险试点,并被确定为全国城镇居民基本医疗保险门诊统筹重点联系城市;榆林市开展了新农合市级统筹试点,并被国家列为首批付费方式改革重点联系城市。全省职工医疗保险以异地安置退休人员为重点的异地就医直接结算工作稳步推进,咸阳、宝鸡两市已实现与西安医疗机构异地直接结算,其他市(区)也正在积极推进之中。   
  积极推进基本医疗保险按病种付费方式改革。进一步完善了城镇基本医疗保险结算办法,全省统一遴选了63个病种,供各地开展按病种付费结算试点时参考。在新农合方面,积极推行“住院单病种定额付费模式”和“门诊统筹诊次总额预付模式”两种支付方式。全省所有涉农县(市、区)实施了按病种付费、按诊次付费、总额预付等支付方式改革,使参合农民实实在在得到实惠。      
  社区卫生服务中心和乡镇卫生院一般诊疗费(合并挂号费、诊查费、注射费以及药事服务成本)每门诊人次最高限价10元;社区卫生服务站、村卫生室每门诊人次最高限额5元,并将其纳入医保、新农合基金支付范围,按规定比例支付,有效降低了基层群众看病就医的负担。      
  2010年我省出台《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》后,打通了城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险之间的壁垒,实现了两种保障制度之间的顺畅衔接。      
  积极探索实践,努力构建大病救助制度。为减轻患有重大疾病患者的医疗负担,降低城乡居民因病致贫、因病返贫的风险,全省各地立足实际,积极探索,大胆实践,不断创新筹资机制,努力构建符合市情、县情的重大疾病救助制度。宝鸡市出台了大病统筹救助办法,对住院费用单次超过13万元以上(封顶线为30万元)的新农合和城镇居民参保人员进行大病救助。榆林市府谷县积极探索建立“政府主导、社会参与、市场机制运作”的大病救助模式,最高救助金额为30万元,做到了医保、合疗报销与贫困居民大病救助有机衔接,贫困居民大病救助与民政救助无缝对接,全县大病补偿率达到73.97%以上。咸阳市旬邑县于2010年开始制订并实施大病救助方案,大病报销起付线为10万元,封顶线为40万元,对农村五保供养对象按照100%补助。全县已为155人实施了大病救助。      
  大病救助制度的建立和完善,有效缓解了群众因病致贫、因病返贫的问题,进一步完善了社会保障体系,维护了广大人民群众的身体健康,有力促进了社会和谐稳定。      
  关注困难人群健康,积极开展医疗救助工作。全省医疗救助工作稳步推进,成效显著。救助规模逐年扩大,救助水平日益提高,信息化监管能力有效增强,“一站式”服务全面推行,逐步探索出了一套符合省情的救助办法。三年来,累计实施城市医疗救助258万人次,支付医资7.1亿元。其中,住院、门诊救助91万人次,支付医资6.3亿元;资助困难群众参加城镇居民基本医疗保险167万人次,支付医资0.8亿元;实施农村医疗救助849万人次,支付医资15.3亿元,其中,住院、门诊救助173万人次,支付医资13.5亿元;资助困难群众参加新型农村合作医疗676万人次,支付医资1.8亿元,有效保障了困难群众的看病就医问题。   
  (二)国家基本药物制度初步建立,“三统一”工作成效显著
  实施国家基本药物制度,有效缓解群众“看病贵”问题。我省以药品“三统一”工作为抓手,大力实施国家基本药物制度。2010年10月,在全省107个县(市、区)所有政府办基层医疗卫生机构全部实施了国家基本药物制度,并实行零差率销售,比国家要求提前一年实现了全覆盖。同时,通过统一采购、统一价格、统一配送,最大限度地减少了药品经营中间环节,有效降低了药品价格,中标品规零售价格与国家零售指导价或政府限价相比,平均降幅为46.14%和50.84%,使群众真正得到了实惠。      
  基本药物制度实施后效果明显,基层医疗卫生机构呈现出“三增、三减、一改善”的良好发展态势,即总收入平均增加2.52%,门诊急诊人次平均增加18.38%,住院人次平均增加6.88%;机构药品收入平均减少4.48%,门诊急诊和住院次均药品费用降为11.32元和82.95元,分别减少31.09%和19.17%。抽样调查显示,每100张处方二联及其以上抗菌药物、激素、静脉注射药品使用频次呈下降趋势,单张处方平均费用下降6.47元,基层医疗卫生机构药物合理使用状况切实得到改善。      
  增补基本药物品种,满足群众用药需求。针对国家基本药物制度实施过程中出现的基本药物品种不能满足群众需求的问题,我省在国家307种基本药物的基础上,又增加了191种基本药物,作为建立国家基本药物制度初期基层医疗卫生机构临床用药的补充,使全省基本药物可供使用品种达到498个、品规1545个(其中中成药307种),基本满足了基层医疗卫生机构和群众的用药需求。      
  “三统一”工作成效显著,药品价格大幅下降。通过实施只招药品生产企业,不招经营企业、实行全省统一采购、中低价中标、专家实名制评标、规范配送企业准入标准、统一价格、坚持公开透明和严把药品质量关等八项措施,使基层医疗机构药品价格大幅降低,基本药物实际销售价格下降了31%,乡镇卫生院门诊和住院费用平均降幅达到三分之一左右,有效缓解了百姓“看病贵”问题。同时,进一步规范了药品流通秩序,保障了药品的质量和生产供应。      
  建立完善补偿机制,保障持续健康发展。出台了《陕西省基层医疗卫生机构经费补偿暂行办法》和《陕西省基层医疗卫生机构经费补偿的实施意见》,完善了基层医疗卫生机构综合补偿机制。按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的原则,对实施国家基本药物制度和药品零差率销售的基层医疗卫生机构进行综合补偿。2010年,各级财政在省内共投入基本药物制度建设资金4.2亿元,较2008年增长13.7倍。2011年,全省又投入6.9亿元支持基本药物制度建设,较2010年新增2.7亿元,增长64%。2009年至2011年,全省医改累计投入国家基本药物制度建设资金11.4亿元,有效保障了基层医疗卫生机构改革后的持续健康发展。      
  (三)基层医疗卫生服务体系不断完善   
  体系建设不断加强,硬件设施明显改善。三年来,全省共筹集基本建设资金24.94亿元,建设基层医疗卫生服务体系项目3198个。其中县医院96个(比原规划多5个),乡镇卫生院230个(比原规划多29个),村卫生室2780个,社区卫生服务中心92个。同时,多方筹集资金建成规范化村卫生室26049个,省级财政按照每个村卫生室1万元的标准对达标的村卫生室进行补助,极大地加强了基层医疗服务体系硬件设施建设,改善了群众就医服务环境,使基层医疗卫生机构的服务能力得到较大提高。   
  全面实施综合改革,调动医务人员积极性。实施了乡镇卫生院人事制度和分配制度改革,按照乡镇户籍人口总数的1.2‰比例,重新核定了乡镇卫生院工作人员编制。同时,按照医务人员至少达到90%的要求,对非医技人员进行分流和妥善安置。政府办基层医疗卫生机构全面建立了人员聘用制度和岗位管理制度,实行按需设岗、竞聘上岗,按岗聘用、合同管理,建立了绩效考核、优胜劣汰、能上能下、能进能出新的用人机制。政府办基层医疗卫生机构实行了全额预算管理,全面推行绩效工资。坚持多劳多得、优绩优酬,适当拉开医务人员收入差距,并向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员重点倾斜,保障基层医务人员合理收入水平不降低。全省基层医务人员平均工资水平较2008年增加50%以上,极大地调动了医务人员的工作积极性。      
  强化“安心工程”建设,稳定基层人才队伍。我省已安排2.56亿元实施“安心工程”建设。截至2011年底,全省所有中心乡镇卫生院和三分之一的一般乡镇卫生院实施了“安心工程”建设,妥善解决了基层医务人员的住宿、洗澡和吃饭等问题,为基层医疗卫生机构留住人才、稳定农村卫生技术队伍等发挥了重要作用。     
   加强业务培训,提高服务能力。从2010年开始,实施医学院校为农村定向免费培养医学本科生项目,每年为偏远贫困地区乡镇卫生院定向免费培养本科生270名,已培养医学生540名。大力实施“万名医师培训项目”,省级财政安排专项经费1亿元,用5年时间按照每人补助1万元的标准,为乡镇卫生院和社区卫生服务中心培养1万名全科医学技术人员。从2011年开始,由省财政安排1.08亿元,用5年时间,按照每人补助2万元的标准,每年从各县选派10名卫生专业技术人员进行集中业务技能培训,为县级医疗卫生机构培训5400名卫生专业技术骨干人员。同时,积极开展城市二、三级医院对口支援乡镇卫生院和县级医院工作,极大地提高了基层医疗卫生机构的服务能力和服务水平。      
  (四)基本公共卫生服务均等化水平不断提高,重大公共卫生服务项目全面实施   
  公共卫生投入持续加大,保障能力不断增强。医改三年来,我省财政对公共卫生领域的投入力度逐年加大,城乡公共卫生服务保障能力得到进一步加强。在2009年、2010年全面落实了人均21.5元基本公共卫生服务补助经费、高出国家要求6.5元的基础上,2011年又将基本公共卫生服务补助标准提高到人均25元。2009年至2011年,全省各级财政累计向公共卫生领域投入59.8亿元,占整个医改三年累计投入的17.8%。其中,2009年各级财政对公共卫生服务共投入13.3亿元,较2008年的2.5亿元增加10.8亿元,增长4倍;2010年投入19.6亿元,较2009年增加6.3亿元,增长47%;2011年投入26.9亿元,比2010年新增7.3亿元,增长36%。      
  大力实施国家基本公共卫生服务项目,城乡居民健康水平进一步提高。经过三年的不断努力,全省城镇和农村居民健康档案规范化建档率分别达到62.4%和73.2%,均高出全国平均水平;3岁以下儿童系统管理率达94.2%;孕产妇系统管理率达到96.7%;住院分娩率达到99.5%;全省孕产妇死亡率、婴儿死亡率和新生儿死亡率分别为28.89/10万、11‰和8.25‰,为历史新低。全省107个县(市、区)中,有34个连续三年无孕产妇死亡;三年累计有82万孕妇和190万0-6岁儿童享受免费保健服务。基层医疗卫生机构传染病网络直报率达到85%以上,全省法定传染病报告及时率达到99.9%,审核及时率达到99.91%。2009年至2011年,全省甲乙类传染病报告发病率为分别为245.04/10万,212.07/10万,217.05/10万,均低于全国平均水平。免费为0-6岁儿童接种11种疫苗(预防12种病)近2400万针次,接种率持续保持在95%以上,传染病发病率保持在较低水平。共规范管理高血压患者163.8万人、Ⅱ型糖尿病36.5万人,规范管理重性精神病8.77万人。国家重性精神疾病基本数据收集分析系统正式建立并运行,已录入6.8万例患者信息。同时,在国家下达开展的9类基本公共卫生服务项目的基础上,我省增加了为城乡65岁以上老年人免费健康检查项目,人均达到80元标准,累计体检547万人次,受到人民群众的普遍好评和国务院医改办、卫生部等部委领导的高度评价。基层医疗卫生服务重心从制度安排上,实现了由治疗为主向预防为主的重大转变,城乡居民健康水平得到进一步提高。      
  积极推进国家重大公共卫生项目,应对重大疾病能力明显增强。三年来,中、省累计投入5.83亿元,实施了重大公共卫生服务项目,极大地增强了人民群众应对重大疾病的能力。开展了为15岁以下儿童补种乙肝疫苗工作,共计补种232.64万人,三年任务两年完成;完成了农村妇女宫颈癌免费检查60.33万例,乳腺癌免费检查3.7万余例;全省累计有79.39万农村孕产妇享受了免费分娩,住院分娩率达99.4%;为67万农村适龄妇女免费补服叶酸;免费为贫困白内障患者实施复明手术3万例;实施了结核病防治和艾滋病母婴阻断项目;完成农村无害化厕所改造56.79万座,公共卫生水平大幅提高。      
  (五)公立医院改革试点稳步推进   
  国家级公立医院改革试点进展顺利。宝鸡市作为国家公立医院改革试点城市之一,省政府给予了高度重视,指导其制定、完善了试点方案和配套措施。自2010年5月26日启动改革试点以来,重点从完善县域规划、深化人事分配制度改革、建立有效协作机制、加强医疗服务质量控制工作等方面进行了积极探索。      
  一是制定并执行了《宝鸡市医疗卫生机构设置规划(2011-2015年)》,全市医疗资源布局得到调整优化;二是建立全市公立医疗卫生机构“三级帮扶、四级联动”协作机制,引导优质医疗资源下沉,使老百姓在基层医疗卫生机构就能便捷地享受到大医院优质的医疗服务;三是改革运行机制,6所市属公立医院全部实行院长任期目标责任制、人员聘用制度、岗位管理制度及岗位绩效工资制度,社会满意度和群众评价考核工作进一步加强,运行效率明显提高;四是积极探索医疗保障制度改革,在陇县试点新农合总额预付,麟游县采取中医药治疗的参合农民实行100%报销,更好地保障了群众的服务需求;五是开展检验质量达标活动,基层检验准确率显著提升;六是多元化办医进程加快,由民营资本投资、设置1000张床位的宝鸡高新医院即将建成。      
  目前,宝鸡市按照国家和省政府指导意见,正在公立医院综合改革等方面进行积极探索,力争有所突破,努力为全省乃至全国公立医院改革积累经验。      
  县级公立医院综合改革试点取得初步成效,特色模式不断涌现。我省首先选择子长、神木、府谷、镇安、阎良等5个县(市、区)作为省级综合医疗改革试点,各试点县(市、区)从统筹规划县域医疗资源、明确县级医院的功能定位、落实政府保障责任、改革运行机制、完善管理和支持协作机制、解决“看病贵”问题、建立完善监管机制、加大人才引进和培养力度、加快信息化建设等九个方面积极进行探索,取得初步成效,涌现出了一批富有特色的医改经验和改革模式,为全面推进县级公立医院改革奠定了良好基础。      
  在县级公立医院改革试点取得积极成效的基础上,2011年,我省进一步扩大试点范围,确定了37个县(市、区)公立医院进行综合改革和46个县(市、区)进行卫生管理县镇一体化改革试点。2011年下半年,汉中、咸阳、延安三市在本市辖区内全面启动了县级公立医院综合改革,标志着我省县级公立医院改革逐渐由点向面推开。目前,全省已全面启动了所有县(市、区)公立医院综合改革,各项工作正在积极稳妥推进之中。     
   公立医院改革亮点突出、反响巨大。2010年底,卫生部在子长县召开县级公立医院改革现场会,向全国推介子长经验。三年来,全国政协副主席陈宗兴,卫生部部长陈竺、党组书记张茅,国家发展委副主任、国务院医改办主任孙志刚,国家发展改革委副主任胡祖才等领导相继来陕进行医改专题调研,对我省医改,尤其是县级公立医院改革工作给予了充分肯定和高度评价。2011年7月,卫生部党组书记张茅和省政府副省长郑小明受邀做客央视《对话》栏目,以《中国医改的陕西样本》为主题,深度解析子长、府谷和镇安三县医改经验,为全国县级公立医院改革提供了有益借鉴。

四、探索创新砥砺前行

  (一)以构建“平价医院”为特点的子长模式:   
  强化政府投入责任。将全县公立医院由差额预算单位改为全额预算单位,把过去财政对县医院只核发70%的工资改为100%核发;对医院运转经费、人才培养费用等纳入财政预算定额补贴。县上将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道,取消药品加成,合理调整医药价格,医院减收的部分均由县财政足额补齐,大幅降低了药品价格,有效消除了“以药养医”痼疾。      
  实行人事分配制度改革。推行以全员聘用制为核心的人事制度改革,实现了“职务能上能下、待遇能高能低”的目标;推行以绩效工资制为主导的分配制度改革,实现了“多劳多得、按劳分配、效率优先、兼顾公平”的分配机制。      
  加强医院财务管理。实行财务制度和会计制度改革,逐步实现医院、科室、单元(个人)三级成本核算。      
  (二)以统筹医疗资源“供需双方并补”为特点的府谷模式:   
  建立投入保障长效机制。县级医院人员工资和乡镇卫生院人员工资、经费财政全额预算。每年将不低于县财政支出的10%用于基本建设,县级医院由县财政承担。对乡镇卫生院分为三类,对其基本建设和大中型设备购置,一类县财政补助70%,乡镇财政补助20%,卫生院自筹10%;二类县财政补助80%,乡镇财政补助10%,卫生院自筹10%;三类卫生院县财政全额补助。      
  建立人才培养和吸引人才的良好机制。将县乡医疗机构收支结余的5%用于人才培养。对引进人才在待遇、住房、子女安置等方面给予政策优惠。鼓励县乡医疗机构与上级医疗机构和科研院所建立合作关系,开展对口支援,并给予合理补偿。      
  建立基本药物制度零差率销售长效补偿机制。对乡镇卫生院合理性收入减少部分,县财政按2007年至2009年三年药品平均收入的40%给予补偿,以后逐年按10%递增,保证了基层医疗服务机构的正常运转。      
  不断提高基本医疗保障水平。乡镇卫生院住院费用报销95%,县级医院报销80%,门诊统筹增加到50元,实现应保尽保。      
  县财政设立大病救助基金。县财政注入3000万元作为原始基金,并通过社会捐赠筹集1.46亿元,对城乡大病、重病患者实行二次救助。全县城乡居民医疗保障水平达到人均300元,形成了多层次、全方位、较高水平的医疗保障体系,基本实现了常见病不出村、小病不出乡、大病不出县目标。      
  (三)以“全民免费医疗”为特点的神木模式:   
  统筹使用医保基金。全县将新农合基金与职工医保基金统筹使用,筹资标准达到每人每年400元,其中城乡居民个人缴纳10元,其余为各级财政补助,最后是县财政兜底;城镇职工按基本医疗保险办法缴纳保险费。      
  统一报销标准。城乡居民与城镇职工医疗费用按统一标准报销。门诊补偿实行30个单病种定额付费管理和23种慢性病门诊全年限额报销制度,每人每年可享受100元门诊医疗卡待遇。住院补偿实行报销起付线和封顶线制度。县内定点医院起付线为:县级400元/人次,乡镇卫生院200元/人次,起付线以上报销比例为100%;县外定点医院起付线3000元/人次,报销比例为70%。最高报销封顶线为每人每年30万元。      
  扩大医保报销范围。将安装人工器官、器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费列入报销范围,对部分特殊病种规定了70%-90%报销比例。      
  对定点医院实行动态管理。通过采取一系列针对医院管理的政策措施来实现对医疗费用和服务质量的控制,每年评估一次,对不合格者取消定点医院资格。      
  (四)以基层医疗卫生机构综合改革为特点的镇安模式:   
  大力推进医保全覆盖,努力让群众看得起病。新农合住院单病种定额付费,是镇安县首创并向全国推广的农民住院报销补偿形式。其将此模式作为新农合的主要支付方式和工作制度,重点加强单病种费用定额管理。同时加强非单病种日均费用限额控制力度,有效控制了费用的不合理增长。实施“协议委托”筹资方式改革,通过惠农卡,采取农民自愿、协议委托、信用社转账等方式筹集参合资金,创新了新农合筹资机制。全县新农合参合率达到99.8%,其中实行“协议委托”筹资方式的占42.76%。全面推行门诊统筹补助,从新农合基金中分割出25%的资金,用于对参合农民门诊医疗费用的补偿,每户补偿封顶线为当年家庭成员缴纳新农合资金总量的1.5倍;补偿比例为乡镇卫生院50%,村卫生室70%;管理方式为县级统筹,乡镇管理,诊次总额预付,超支不补,结余归乡镇。      
  深化公立医院改革,让人民群众看得好病。县、乡医疗卫生机构全面推行院长招聘、全员聘用和绩效考核制度。按照“三个统一、三个不变”原则,建立互为依存、优势互补的县镇医疗卫生一体化制度,进一步优化了结构,提高了卫生资源使用效率。     
  提升预防保健水平,让人民群众少生病。整合乡村公共卫生资源,组建乡镇卫生院公共卫生服务管理办公室,推行以县、乡、村三级健康教育机构为骨架,以农民健康促进协会为载体,以“农村健康学堂”为平台的新模式,开展形式多样、内容丰富的健康教育促进活动,引导城乡居民自愿接受并传播健康知识,大大提高了群众健康素质。      
  (五)以县级医院帮扶乡镇医院为特点的阎良区“区镇医疗卫生一体化”管理模式: 其核心是,辖区二级以上医院与乡镇卫生院、社区卫生服务中心紧密结合,打破各级医院管理、运行和人员身份界限,实现医疗资源灵活调配。在管理上实行“三统一”,区医院对各帮扶基层医疗机构实行人员统一管理、财务财产统一管理、医疗业务统一管理。在职能上实施“四不变”,即区镇机构设置和行政建制不变,镇中心卫生院承担的公共卫生服务职能和任务不变,区镇医疗机构编制基数不变,财政投入供给机制不变。      
  通过区医院对乡镇医疗机构的帮扶,使基层卫生院的科室和功能得到完善,技术队伍得到加强,就医环境得到改善。既有效解决了基层医务人员缺乏的问题,缓解了大医院诊疗服务压力,提高了基层卫生资源利用效率,又满足了基层群众的医疗服务需求,同时也充分调动了医务人员的工作积极性。

结束语 

  医改是当前人们普遍关注的世界性难题,是一项长期而复杂的系统工程,牵涉面广,需要调整的利益面大,改革任重道远。三年医改实践证明,我省医药卫生体制改革方向正确、路径清晰,措施有力、成效显著,但仍存在进展不平衡、基层医疗卫生机构人才匮乏、信息化建设相对滞后、改革配套资金缺乏等实际困难和问题。随着医改进入深水区,一些突出矛盾和深层次问题将集中显现,需要在巩固完善前期医改成果的基础上,进一步加大改革力度,不断将医改推向深入。  
  “十二五”期间,按照党中央、国务院部署,在省委、省政府的坚强领导下,我省医改将以科学发展观为统领,继续坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则;坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针,加快健全全民医保体系,巩固扩大医保覆盖面;巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制;加强卫生人才队伍建设,全面推进以县级公立医院综合改革为重点的公立医院改革工作,进一步提升卫生服务能力,使90%的患者在县域内得到治疗,实现“小病不出乡镇、大病不出县城、预防在基层”的目标。同时,不断提高实际报销比例,进一步减轻群众就医负担,切实缓解“看病难、看病贵”问题,使广大人民群众更好地享受到医改带来的实惠。

  信息来源:医改办

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