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陕西省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步 完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗 救助工作实施意见的通知
来源:社会发展处      日期:2016/4/20 16:20:55

陕政办发〔2016〕31号

各市、县、区人民政府,省人民政府各工作部门、各直属机构:
    省民政厅、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、陕西保监局《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》已经省政府同意,现转发给你们,请认真贯彻执行。

                                                                                                                                                                                                                               陕西省人民政府办公厅

                                                                                                                                                                                                                                    2016年4月18日



关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见
省民政厅 省财政厅 省人力资源社会保障厅 省卫生计生委 陕西保监局

    为贯彻落实《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》(国办发〔2015〕30号)和《陕西省社会救助办法》,有效保障困难群众基本医疗权益,现提出以下意见:
    一、医疗救助对象
    医疗救助对象主要包括:(一)重点救助对象:特困供养人员、最低生活保障对象。(二)低收入救助对象:家庭人均收入低于当地1.5倍的最低生活保障标准,且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件的家庭中老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者。(三)特定救助对象:重点优抚对象(不含1—6级残疾军人、7—10级旧伤复发残疾军人)、见义勇为中无加害人或责任人以及加害人或责任人逃逸或者无力承担医疗费用的负伤人员。(四)因病致贫救助对象:发生高额医疗费用,家庭年收入扣除政策范围内个人自负医疗费用后,人均不超过当地最低生活保障标准,且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件的家庭中重病患者。(五)县级以上政府规定的其他特殊困难人员。
    二、医疗救助方式
    资助参保参合:对重点救助对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分进行补贴,特困供养人员给予全额资助,最低生活保障对象按其家庭困难程度分类别、分标准给予定额资助,具体资助办法由市、县(区)政府根据本地经济社会发展水平和医疗救助资金筹集情况等研究制定。
    门诊医疗救助:门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自负费用较高的医疗救助对象。特困供养人员医疗救助政策范围内个人自负费用给予全额救助。最低生活保障对象医疗救助政策范围内个人自负医疗费用在年度限额以内按不低于50%的比例给予救助,日常门诊每人每年不超过1000元,重特大疾病门诊每人每年不超过5000元。其他救助对象门诊医疗救助办法,由县级以上政府根据当地救助对象需求和医疗救助资金筹集情况研究确定。当年门诊救助金额已经超出年度封顶线,个人负担仍然较重的,可将门诊和住院医疗救助封顶线合并计算给予救助,但当年累计救助金额不得超过门诊加住院救助封顶线之和。对卫生计生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种,可以采取单病种付费等方式开展门诊医疗救助。
    住院医疗救助:(一)基本医疗住院救助,主要适用于重点救助对象、低收入救助对象和特定救助对象。救助对象住院医疗费用经基本医疗保险支付后,医疗救助政策范围内个人自负部分不超过当地大病保险起付线的,特困供养人员给予全额救助;最低生活保障对象按照不低于70%的比例救助,年度累计封顶线不低于1.5万元;低收入救助对象、特定救助对象按不低于50%的比例救助,年度累计封顶线不低于1.2万元。(二)重特大疾病住院救助,救助对象单次住院医疗费用经基本医疗保险支付后,医疗救助政策范围内个人自负部分超过当地大病保险起付线的,经城乡居民大病保险报销后,特困供养人员给予全额救助;最低生活保障对象按不低于70%的比例给予救助,年度累计救助封顶线不低于3万元;低收入救助对象、特定救助对象按不低于50%的比例给予救助,年度累计救助封顶线不低于2万元;因病致贫对象按照不低于30%的比例救助,年度累计救助封顶线不低于1.5万元。救助对象住院医疗费用经基本医疗保险支付后,医疗救助政策范围内个人自负部分年度累计超过当地大病保险起付线的,经城乡居民大病保险支付后,按照以上标准扣除当年基本医疗住院救助和全费用定额医疗救助已救助金额后给予救助。(三)全费用定额医疗救助,重点救助对象住院医疗费用经基本住院医疗救助和重特大疾病医疗救助后,个人自负部分超过当地上年度人均住院医疗费用的,给予一次性2000元的全费用定额医疗救助。
    救助对象住院治疗期间,丧失救助对象身份的,当次住院仍按原医疗救助对象类别享受医疗费用补助政策;在住院治疗期间取得医疗救助对象身份的,当次住院起即可按相应医疗救助对象类别享受医疗费用补助政策。住院医疗救助的具体标准由设区的市或县级政府根据当地救助对象需求和医疗救助资金筹集等情况确定。救助对象住院医疗救助年度累计额度不得超过封顶线,0-14周岁(含)的未成年人救助比例可以上浮10%。
    三、开展重特大疾病医疗救助工作
    (一)科学制定实施方案。各地要在评估、总结试点经验的基础上,制定和完善实施方案,取消救助病种限制,全面开展重特大疾病医疗救助工作。对重点救助对象、低收入救助对象和特定救助对象不设救助门槛,经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险等报销后,医疗救助政策范围内个人自负医疗费用,直接予以救助;因病致贫救助对象医疗救助政策范围内的自负医疗费用,先由其个人支付,对超过家庭负担能力的部分予以救助。对县级以上政府规定的其他特殊困难群众,各地可根据患者的家庭负担能力、个人自负医疗费用、当地医疗救助资金筹集情况等,设置救助门槛,分类、分档设置救助比例和最高救助限额。
    (二)明确就医用药范围。医疗救助的用药范围、诊疗项目等,原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象,应按规定履行转诊或备案手续。对未按规定履行分级诊疗手续的救助对象,基本医疗保险不予受理的,医疗救助也不予受理;基本医疗保险或城乡居民大病保险下调报销比例的,医疗救助相应下调救助比例。
    (三)加强政策衔接。民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、保险监管等部门要密切配合,加强医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助等政策的有效衔接,确保城乡居民大病保险覆盖所有贫困重特大疾病患者,帮助所有符合条件的困难群众获得保险补偿和医疗救助。加强重特大疾病医疗救助与疾病应急救助的高效联动,将救助关口前移,主动对符合条件的疾病应急救助对象进行救助。民政部门要会同有关部门以及城乡居民大病保险承办服务机构,进一步完善信息共享和业务协作机制,做好重特大疾病医疗救助相关基础工作。
    四、建立健全工作机制
    (一)健全“一站式”即时结算机制。做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享、公开透明,城乡居民大病保险实行即时结算的地方,要同步实行医疗救助“一站式”即时结算。经县级民政部门确认的救助对象所发生的医疗费用,可先由定点医疗机构垫付医疗救助基金支付的部分,救助对象支付自负部分。垫付资金由定点医疗机构与民政部门按协议定期结算,财政部门可向定点医疗机构提供一定额度的预付资金,方便救助对象就医。
    (二)健全审核审批机制。“一站式”即时结算未覆盖到的救助对象申请医疗救助,应当向户籍所在地乡镇政府、街道办事处提出书面申请,按规定提供相应的证明材料,经审核并在救助对象居住地村(社区)公示后,报县级政府审批。重点救助对象可以持相关材料直接到户籍所在地县级民政部门办理。民政部门应当通过乡镇人民政府、街道办事处,在救助对象居住地村(社区)按季度公示医疗救助实施情况,广泛接受社会监督。
    (三)建立社会力量参与机制。各地要认真落实国家有关财税优惠、费用减免政策,鼓励引导社会力量开展灵活多样的医疗援助项目,发挥好社会力量对医疗救助的补充作用。要搭建信息共享平台,及时提供救助需求信息,为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利。要完善政府购买服务的政策措施,通过承包、委托、招标等方式选择优质社会组织参与医疗救助服务。
    五、强化保障措施
    (一)加强组织领导。完善医疗救助制度、全面开展重特大疾病医疗救助工作,缓解因病陷入困境群众的“不能承受之重”,是政府的重要职责。各市、县(区)政府要加强组织领导,细化政策措施,明确进度安排,落实管理责任。民政部门要履行统筹牵头职责,做好医疗救助方案制定、服务管理、救助对象资格认定等工作并组织实施。财政部门要加大投入力度,加强医疗救助资金的监督管理。人力资源社会保障、卫生计生部门要按规定将救助对象及时纳入基本医疗保险。保险监管部门要加强对经办保险机构的工作指导、监督管理和跟踪评估,督促落实城乡居民大病保险向困难群体的倾斜政策。
    (二)强化资金保障。市、县(区)财政要根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况,以及基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险报销水平等,科学测算医疗救助资金需求,将医疗救助资金纳入年度财政预算。福彩公益金、无明确意向的社会捐赠资金可以安排一定数量用于医疗救助。城乡医疗救助基金年终结余资金可以结转下年度继续使用。基金累计结余一般应不超过当年筹集基金总额的15%。用于资助参保参合的医疗救助基金,原则上不超过当年医疗救助基金总量的10%。对因病致贫救助对象和县级以上政府规定的其他特殊困难群众救助资金总额原则上控制在当年医疗救助基金总量的20%以内。省财政通过专项转移支付予以支持,重点向医疗救助任务重、工作成效突出和财政困难地区倾斜。医疗救助工作经费纳入社会救助工作经费统筹考虑。
    (三)加强监督管理。各地要将医疗救助政策落实情况作为督查督办的重点内容,定期组织开展专项检查。财政、审计、监察部门要加强对医疗救助基金使用管理情况的监督检查,防止挤占、挪用、套取等违纪违法行为发生。民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生部门及商业保险机构要加强对医疗服务行为的监督管理,防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用,医疗救助基金不予结算。对违反合作协议,不按规定提供医疗救助服务,造成医疗救助资金流失或浪费的,要终止定点合作协议,取消医疗救助定点机构资格,情节特别严重的,要依法追究责任。