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陕西省人民政府办公厅关于 全面实施城乡居民大病保险的实施意见
来源:社会发展处      日期:2015-11-25

陕政办发〔2015〕99号

各设区市人民政府,省人民政府各工作部门、各直属机构:
    为贯彻落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)精神,加快推进城乡居民大病保险(以下简称大病保险)制度建设,筑牢全民基本医疗保障网底,经省政府同意,现就我省全面实施大病保险工作提出如下实施意见:
    一、基本原则和目标
    (一)基本原则。
    1、坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度,不断提高大病保障水平和服务可及性,着力维护人民群众健康权益,切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。
    2、坚持统筹协调、政策联动。充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成保障合力。
    3、坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时,采取商业保险机构承办大病保险的方式,发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势,提高大病保险运行效率、服务水平和质量。
    4、坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化大病保险资金管理,保障资金收支平衡,实现大病保险稳健运行和可持续发展。
    5、坚持规范操作、便民高效。探索建立统一的医保信息资源共享机制,加强与城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗(以下统称城乡居民基本医保)和医疗救助、商业健康保险、慈善救助经办服务的衔接,为大病患者提供“一站式”即时结算服务, 最大限度方便群众。
    (二)主要目标。2015年底前,大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群,兑现大病保险待遇,实现城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例达到75%左右,逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。到2017年,建立起比较完善的大病保险制度,与医疗救助等制度紧密衔接,共同发挥托底保障功能,有效防止发生家庭灾难性医疗支出,城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。
    二、完善大病保险筹资机制
    (一)科学测算筹资标准。各市结合当地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平,以及大病保险保障水平等因素,科学细致做好资金测算,统筹考虑基本医保与大病保险的需要,合理确定统一的大病保险筹资标准,实现基本医保基金和大病保险资金的总体平衡。
    (二)稳定资金来源。从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的市,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的市,在年度筹集的基金中予以安排。完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制,保证制度的可持续发展。
    (三)提高统筹层次。大病保险原则上实行市级统筹,全市统一政策、统一组织实施,逐步过渡到省级统筹,提高抗风险能力。
    三、提高大病保险保障水平
    (一)合理确定保障范围。大病保险保障范围原则上与城乡居民基本医保相一致。参保人患大病发生高额医疗费用,城乡居民基本医保按规定支付后,对个人负担的合规医疗费用由大病保险给予保障。
    高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。根据城乡居民收入变化情况,建立动态调整机制,合理设定城乡居民大病起付标准,避免过高使受益面窄或过低使基金压力增大问题。研究细化大病的支付范围,对基本医保封顶线以上、基本医保政策范围内个人自付的医疗费用给予一定保障,对困难群体可适当放宽支付范围。
    (二)逐步提高支付比例。2015年大病保险支付比例应达到50%以上,随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高,进一步提高支付比例,更有效地减轻个人医疗费用负担。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例,医疗费用越高支付比例越高。
    各市要探索向困难群体适当倾斜的具体办法,努力提高大病保险制度托底保障的精准性。对困难群体的认定,可先从民政部门认定的低保家庭和特困供养人员入手,对低收入家庭和发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者(简称因病致贫家庭重病患者),需本人或其代理人向大病保险经办机构提出申请,由大病保险经办机构通过民政部门审核其家庭经济状况后,再行支付。
    四、加强医疗保障各项制度的衔接
    强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动,人力资源社会保障、卫生计生部门要会同相关部门在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接,努力实现大病患者应保尽保。民政部门负责制定低收入家庭和因病致贫家庭重病患者的认定办法和程序,并与大病保险承办机构做好衔接,对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者,及时落实相关救助政策。承办大病保险的商业保险机构要建立大病信息通报制度,定期向当地业务主管部门报告大病保险待遇支付和资金运行情况,加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接,为大病患者提供即时结算服务。鼓励有条件的市探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度。推动实现新型农村合作医疗重大疾病保障向大病保险平稳过渡。
    五、规范大病保险承办服务
    (一)支持商业保险机构承办大病保险。人力资源社会保障、卫生计生部门作为城乡居民大病保险的主管部门,会同财政部门共同制定大病保险的筹资、支付范围、最低支付比例以及就医、结算管理等基本政策,并通过适当方式征求意见。原则上通过政府招投标选定承办大病保险业务的商业保险机构,在正常招投标不能确定承办机构的情况下,由各市政府确定城乡基本医保经办机构承担业务经办。由商业保险公司承办大病保险业务的,基金管理部门要按照合同约定及时足额向商业保险机构划拨大病保险资金,商业保险机构要设立专门的大病保险负责部门,做好大病保险的审核和结算,加强与基本医保和医疗机构的衔接,在全省三级医疗机构要设立服务窗口,为大病患者提供“一站式”即时结算。对商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税,免征保险业务监管费;2015年至2018年,试行免征保险保障金。
    (二)规范大病保险招标投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招投标机制,规范招投标程序。招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。招标人应当与中标的商业保险机构签署保险合同,明确双方责任、权利和义务,合同期限原则上不低于3年。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保人权益情况的,可按照约定提前终止或解除合同,并依法追究责任。省级城乡居民基本医保管理部门要会同保险监管部门制定统一的合同范本,各市结合实际进行完善。
    (三)建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余,需向城乡居民基本医保基金返还资金;因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时,由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊,具体分摊比例应在保险合同中载明。
    (四)不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理,商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全和偿付能力。商业保险机构要建立专业队伍,加强专业能力建设,提高管理服务效率,优化服务流程,为参保人提供高效便捷的服务。发挥商业保险机构全国网络优势,简化报销手续,推动异地医保即时结算。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。
    六、严格监督管理
    (一)加强大病保险运行的监管。各市、各相关部门要各负其责,协同配合,强化服务意识,切实保障参保人权益。人力资源社会保障、卫生计生等部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系,做好跟踪分析,加强监督检查和考核评估,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管,依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法,强化基金管理。审计部门要按规定严格审计。政府相关部门和商业保险机构要切实保障参保人员个人信息安全,防止信息外泄和滥用。
    (二)规范医疗服务行为。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管,抓紧制定相关临床路径,强化诊疗规范,规范医疗行为,控制医疗费用。商业保险机构要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合,协同推进按病种付费等支付方式改革。
    (三)主动接受社会监督。商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。城乡居民基本医保经办机构承办大病保险的,在基金管理、经办服务、信息披露、社会监督等方面执行城乡居民基本医保现行规定。
    七、强化组织实施
    城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸,全面实施大病保险,完善医疗领域的托底保障机制和制度体系,是党中央、国务院的统一部署,是国家扶贫战略的重要组成部分和中央深化改革的重要内容,是当前完善和健全全民医保体系的重大改革措施。各市要将全面实施大病保险工作列入重要议事日程,进一步健全政府领导、部门协调、社会参与的工作机制,精心抓好组织实施。没有启动的市要按照兑现待遇的要求,倒计时安排工作,抓紧制订实施方案,明确时间节点和工作要求,确保2015年底前启动实施并开始待遇支付。已经启动实施的市要按照本意见要求完善大病保险实施办法,提高保障水平,加强大病保险运行监管,引导合理诊疗,建立稳健运行的长效机制。
    人力资源社会保障、卫生计生部门要加强对各地实施大病保险的指导,密切跟踪工作进展,及时研究解决新情况新问题,总结推广经验做法,不断完善大病保险制度。加强宣传解读,使群众广泛了解大病保险政策、科学理性对待疾病,增强全社会的保险责任意识,为大病保险实施营造良好社会氛围。
 


                                          陕西省人民政府办公厅
                                           2015年11月16日